时间：________年____月____日

地点：__________________________

记录人：_____________

被调查人：__________ 性别：____ 年龄：____ 职业：___________

联系方式：_____________________

调查人员（签字）： ______________________

被调查人（签字）： ______________________

一、基本信息

1. 被调查人的身份信息

- 姓名：

- 性别：

- 年龄：

- 职业：

- 联系方式：

2. 事故发生的时间与地点

- 发生时间：

- 发生地点：

3. 事故简要描述

（请简述事故发生的过程及初步观察到的情况）

二、详细询问部分

1. 关于事故发生时的具体情况

- 您当时在事故现场的位置是什么？

- 事故发生前，您是否注意到任何异常情况？

- 您是否听到或看到任何可能导致事故发生的迹象？

- 您是否采取了任何措施来避免事故的发生？

2. 关于事故中的行为和反应

- 事故发生时，您正在做什么？

- 事故发生后，您的第一反应是什么？

- 您是否尝试过救援或其他应急处理？

3. 事故后的状况

- 事故发生后，现场的环境如何变化？

- 您是否发现有其他人员受伤或受到损失？

- 您是否报告了相关部门或单位？

4. 其他相关信息

- 您认为事故的主要原因可能是什么？

- 您是否了解事故涉及的相关规章制度或操作规程？

- 您是否有相关的证据或目击者可以提供？

三、补充说明

（此处可添加其他需要补充的内容，例如照片、录音、视频等材料）

记录人声明：

本笔录已向被调查人宣读，内容属实。如有遗漏或错误，请及时指出并更正。

被调查人声明：

上述内容已阅读，所述内容真实无误。

备注：

（可根据实际情况填写需要特别注意的事项或补充说明）

以上为事故调查笔录模板，请根据实际需要进行调整和完善。